2020年09月18日

3Dワイヤリングで川崎先生と話しました。

3Dワイヤリングで川崎先生と話しました。

新古賀病院 - 社会医療法人天神会(古賀病院グループ) 〜福岡県久留米市 西鉄久留米駅徒歩5分〜

知らない人はいないと思うけど、って写真ネットで探したら・・・ 誰これ、スティーブ・ジョブズ???(笑) の、川崎先生です。

3Dwiring_APCRA APCRAの拡大像

3Dwiring_RAOCAU RAOCAUの拡大像

ここからどっちに回すの? で、実際に回して+実際にワイヤがLADに通過したのは「クロックワイズ」でした。 ※ RAOCAUでワイヤの右上は枝、右下がLAD

僕的には「APCRAが一番ワイヤ先端がまがってる」+「RAOCAUでワイヤ先端はLADよりほんの少しだけど 上、心外膜方向」、だから APCRAではワイヤ先端はターゲットのLADよりニアにある、だから「クロックワイズ」です。

これが岡村法だと 先端から0.5mm先を見るから??? カウンタークロックワイズ、となる、らしい・・・ なんですよね? 川崎先生!

※ 本家の岡村先生にもこの症例見せたら「うーーーん、カウンタークロックワイズかな」って言ってました。

でも通過した動画ではRAOCAUでワイヤ先端が上に向かずにジャンプイン!でした。

つまり「クロックワイズ」です。

なぜ 角辻法と岡村法が違う結論になったか、です。これが重要。

川崎先生との議論では「0.5mm」が問題、つまりワイヤが今回の症例のように RAOCAUで下から上に斜めに位置しているときには岡村法は間違う可能性がある、のではないか、と・・・・

こういう話になっています。

岡村法をされている先生はこの点考えてもらえればと思います。

ワイヤが DTL (Distal True Lumen) に対し直線的に位置している時は結果は一緒だと思います。あと岡村法もワイヤ先端位置をみればいいのではないか?と思いもしましたが・・・

以上、角辻法と岡村法の不一致についての考察、でした。

では〜

FORUMでの症例リンク先は

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/0c89b71f-a55a-4f6e-b345-ceb8622926c8

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では〜

posted by vagabond at 16:36| 日記

2020年09月14日

3Dワイヤリング:岡村法vs.角辻法:この症例は・・・クロックワイズだろう!?

7月に朝日インテックさん案件として公開・配信した「3Dワイヤリング」の話のつづき、です。

岡村法と角辻法があることをご存知かどうかわからないですが、僕と岡村先生のやり方はちょっと?だいぶ?違うのです。

僕には岡村法はややこしすぎて+以前からもっとシンプルに 3Dワイヤリングしていたので今でも岡村法の内容は分かってませんが、「結果が一緒なら まぁいいか」って思ってましたが・・・ なんか違う結果になることがある??? ということで今回その症例をアップしています。

Okamura Sumitsuji

興味ある人は下のリンクからアクセスしてください。

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/0c89b71f-a55a-4f6e-b345-ceb8622926c8

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岡村法を理解している人からの意見・反論も大歓迎です。

では〜 q(^-^)

posted by vagabond at 16:36| 日記

2020年09月13日

IVUSをよく見たら冠動脈破裂を避けれるよ、の話

今回のネタは「IVUSよく見たら冠動脈破裂は避けれる」の話です。

知ってる人は知ってるかもしれませんが、冠動脈破裂 (冠動脈穿孔ではない) の機序は「外膜過伸展による破断」です。イメージは下図の左。外膜過伸展なので下図の中・右のようになんらか方法で一部の外膜にストレスがかかる状況を避けれれば冠動脈破裂は発生しません。
通常のバルーン拡張で中膜解離 (下図中) ができるといい、ということになります。

スライド7

なので下のようなIVUS像は「要注意」です。

スライド8

で、なによりIVUSは外膜進展率 (の最大値) を予測できます。

スライド13

台風の進路の予想円のように「拡張予想円」を書くことで外膜進展率を概算できます。この数値が 1.8? 2.0? が危ない領域と思われます。
詳しいことはフォーラムにアップロードしてるので興味ある人は、というか、冠動脈破裂をしたくない人は是非一度見ておいて下さい。

フォーラムリンクは

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/f06faa21-4e2e-4369-92f9-d6cb0d2d4e84

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フォーラムは全ての医療従事者の方に参加してもらえますのでコメディカルスタッフも大歓迎です。ただし医療従事者であることを登録時に明確にしてもらいますが。。。 <(_ _)>

というわけで「IVUS見たら冠動脈破裂は避けれる」いや「ちゃんとIVUSを見て冠動脈破裂を避けよう!」でした。

OCT/OFDIで上記の情報は得られるのでしょうか??? 明確に得られないのであればやっぱIVUS見てPCIすべき、って思います。OCT/OFDIのプロの人、情報あれば教えて下さい。

では〜

posted by vagabond at 16:25| 日記

2020年08月28日

Upload New Presentation: How to Optimize Channel Procedure with Voice Explanation

Recently I uploaded my new presentation about Channel Procedure.

As you know in currently most updated CTOPCI “Key to Success” is “Channel Procedure”.  If we could pass wire and MC (MicroCatheter) through retrograde channel, Wire Success Rate = almost 100%.  So how to get success…   actually I saw some misunderstandings and incomplete procedures even in high-level operators’ procedure.  So Please check this presentation.

Full presentation was uploaded on my e-learning site and you can join as Free Member anytime.

20200828-102314

Presentation link is as below

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/89c9ded3-99ec-4400-bb63-4ca711198337

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Hope to see you on FORUM and enjoy deep discussion.

q(^-^)

posted by vagabond at 10:32| 日記

2020年08月26日

チャンネルの通し方:日本語音声説明ついてます!

最新アップロードプレゼンの紹介です。

今回アップロードしたプレゼンは「チャンネルの通し方」です。今のCTOPCIで最終的なワイヤ成功に対して最も強く関連しているのは「チャンネル手技」です。

アンテがどうの、とか、デバイスがどうのとか・・・ そんなの忘れましょう。チャンネルを安全に通す、これができたら後は勉強したらほぼ全例というかまあほぼ100%ワイヤは成功します。

じゃあ、どうやってチャンネル成功するか。

詳しいことは動画で説明していますが、一つは「バックアップ・システムの安定」 次が「とにかくMC shot (MicroCatheter Shot)・先端造影」そして「コイル手技」です。

この3つのポイントができたら「最大限のチャンネル成功」が達成できます。

※ CTO部のワイヤの通過のさせ方、もし分からない・不安・実はそこで不成功しちゃった、という人がいたらコメント・メールください。そこのコンテンツも考えます。

世の中には「都市伝説」「見てきたような間違い」があります。チャンネルの「逆血ないと造影しちゃダメ」もその一つです。なんか正しそうだから、偉い先生が言ってるから・・・ ね、騙されるんです。ダメです。本質をちゃんと見ないと。進めたMCの先端位置は「超重要」です。このこともプレゼンの中で説明しています。

ChannelOptimization_009

ChannelOptimization_014

動画も音声説明付けてます。若干再生速度が違うから? 内容がずれてますが内容・言いたいこと・共有したいこと、は間違いなく伝わると思います。是非見てみてください。

フォーラム登録されている方は

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/eec317a5-f948-4906-b5f3-bb49e2f1cba4

から。

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からメールを送ってください。

この内容をみんなが分かってくれて、呪縛から逃れてチャンネル通過成功が増えて、結果的に患者さんのメリットにつながってもらえたらと思います。 q(^-^)

では〜

posted by vagabond at 17:40| 日記

FRIENDSライブで話題となった「心臓CT情報でエンボリを予測する」のデータ

FRIENDSライブで松尾仁司先生@岐阜ハートセンターほか、多くの人に「詳しい情報ちょうだい」と言われた、「心臓CTとIVUSによるエンボリ予測のデータ」です。

IVUSはいろいろ定義づけられて、実際にも結構使われていると思います。

CTに関しては僕がりんくうの時にデータ出し始めたので相当年数が経過していますがなかなか論文化しなかったせいか広く一般に使われていないのが現状です。

でもりんくうから一緒で野崎徳洲会病院でも一緒だった「奥津匡暁先生@新東京病院」が2018年に論文化してくれたデータがあるので是非みんな知っておいてください。

重要ポイントは「心臓CTもIVUSも、いずれか一方の正診率は相当低い (約15%) だが、2つを組み合わせると 正診率が 30%に上がる」「CTでのカットオフは 0HUが最も妥当」です。

では「CTかIVUSか、どっちか」っていう質問に対しては・・・ 上にも書いたとおり「両方!」が理論的にも実際的にも正しい・推奨、だと思いますが、あえて「どちらか」と言ったら・・・ 数値的にはほぼ「どっちでもいい」のだと思います。画像情報から「エンボリしない」と判断してエンボリしてしまうのが IVUS 2例、CT 3例、ですから。

ただ画像診断のぶれ、つまり術者内・術者間精度は「CTが高い」と思います。実際IVUSの定義っていろいろ書かれていますが、「じゃあこの画像見てポジティブ?ネガティブ?」って聞かれたらボーダーの画像って多いですから。。。

あと、当たり前ですが「CTは術前検査」なので、IVUS見て困った時にCT情報がなければCT情報を使うことは不可能、というも重要ポイントです。だから、困るかどうかわからない、もしくはちょっとでも困りそう (先日のFRIENDSの症例はLADのMI後の残枝、だったですから困るかも症例だったと思います) なときには先にCTとっておく、だと思います。

腎機能が悪い症例は非造影で。非造影は血管内 VLAP (CT<0の Very Low Attenuation Plaque) か、血管周囲脂肪組織かの判断に迷う場合もありますが(短軸でちゃんと見ればかなり見れますが)、CT値が50以上の中にCT値がマイナス値の領域があるかどうか、という見方をするとかなり判断できます。

ISCHEMIAの成績からの「周術期心筋ダメージを低減させるPCI」は必須ですから、是非 CTしましょう!

では〜 q(^-^)

CT_DistalEmbolization_Okutsu

CT_DistalEmbolization_Okutsu_CT0
posted by vagabond at 10:53| 日記

2020年08月24日

高度石灰化+屈曲 RCACTO症例、リトライ前に何を考えるか?!

少し前にuploadした「高度石灰化・屈曲のRCACTO病変」の続き、です。

実はこの症例、現地のドクタ(相当レベル高いです)がトライされて、もう殆ど成功しそうというところまで進みましたがワイヤクロスできず不成功、でした。

Prev_Initial Prev_Failure

ね、ほぼほぼ通りそう、なのに通せず・・・

さて、この情報を得て何を考えるか、次の治療時にどうするか、を考えてみてください。

FORUMでアンケート作っていますのでそこに回答しつつ多くの人がどう考えたか、実際僕がどうしたか、を見てもらえると素晴らしい情報共有になると思います。

すでにFORUM(角辻フォーラム)のメンバーの方は下記のリンクからコメントを見てみてください。

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/78df7497-2ace-47cd-b0e2-be87ec93d2de

もしまだ未参加・未登録であれば無料会員登録してください。下記のリンクから僕にメールしてもらえれば無料会員登録します。

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みんなで考えて議論して、僕の選択した方法(成功したので一つの正解)についても考えて。。。 楽しそうです。 (笑)

フォーラムへのアンケート回答・コメント送付、楽しみに待ってます。

では〜

posted by vagabond at 20:10| 日記

Severe Calcified and Tortuous RCACTO, what should we think after getting previous failure information

This is an additional information of case recently I uploaded “Severe Calcified and Tortuous RCACTO”.

In previous attempt by local high-level operator, it seemed almost success but finally failed to get wire cross.

What should we think and select for next CTOPCI…

Prev_InitialPrev_Failure

If you are a member of FORUM, you can join to our discussion with clicking link below.

https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/5505010a-6a1e-4a23-bab9-4e9cd526b7d4

If you are not a member, you can join without any payment.

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Hope to see you on FORUM and enjoy deep discussion.

q(^-^)

posted by vagabond at 20:01| 日記

2020年08月21日

高度石灰化・屈曲のRCACTO

この症例、どうしますか???
60歳台前半の透析症例。透析中の胸部症状と血圧低下を認めます。

e-casebook・FORUMで いろいろ議論中です。
https://www.e-casebook.com/forum/3e46c88a-5552-4f4a-9cf8-cd5464a997b9/topic/78df7497-2ace-47cd-b0e2-be87ec93d2de
FORUM未登録の方は下記のリンクから。

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いろんな議論点がある症例だと思います。是非参加してくださいね。
では〜
posted by vagabond at 11:58| 日記

2020年08月12日

20200812(水) 19時から:浦添総合病院ネットライブ症例のレビュー:チャンネルの通し方と 3Dワイヤリング、全部見せます。

今日:20200812(水) 19時から浦添総合病院ネットライブ症例の詳細レビューをします。

手元画像も術中音声もありますから、リアルな+詳細な手順・操作を見てもらえます。

そんなに簡単じゃないセプチャンをどう通すか、どこまでMC進めるの? MC shot(先端造影)のしかたは? 見るべきビューはどのビュー? ワイヤ選択は? ワイヤ先端のりシェイプは?

多分、多くの術者が困ってる・悩んでる点だと思います。いろいろ共有してもらえると思います。

浦添総合病院レビュー:SeptalChannel

次は RCA入口部の高度石灰化の閉塞部のワイヤリング。 3Dワイヤリングでワイヤリングしている、その手元をアップ画像で見てもらえます。よく見てたらなかなかウソ言ってる、というか、頭と口の連動が間違ってます。ま、術中の音声情報なんてそんなもんです。「ライブは目を開けて耳を閉じろ」と言われる所以、ですね。(笑) やってることは間違ってない+今のこのタイミングだからゆっくりと正しく説明させてもらいます。

浦添総合病院レビュー:CP09

ビデオ画像・音声を説明するのはこの2箇所かな。

あとはレトロワイヤ通過後に MC不通過の時の対応方法、通常スネアですが今回はランデブしています。それが何故か、とか・・・ エクスタに持ち込む手順、というところかな。

時間をとってでも十分な情報共有を目指してがんばります。

チャットでの質問・コメント、是非!です。

では19時にお愛しましょう〜

q(^-^)

posted by vagabond at 11:03| 日記