2019年08月15日

Ischemic MR・・・ その本質は何??? で「日本医科大学・井川修先生」に話を聞きました!

Ischemic MR・・・ もちろん知ってますし、虚血ベースなので僕の注目?興味?の範囲内。しかも時に 症例ベースで治療方針決定の時に重要な因子になりえるし、ということでネットで勉強していたら”見つけました” ! ちょっと違う話が書いてあるし、真実が隠れていそう+真実を教えてもらえるかも、というわけでその人に会うべく、自分の人脈を使い(悪用ではない・・・ 笑 )、でつながれました。その先生は「井川修先生」! 僕らの領域とは違う領域なので僕はホント失礼ながら存じ上げていませんでしたが、毎週の様に全国各地で講演されている先生です。

※ 上に書いた文献は「TherapeuticResearch;2017;38;867:左室乳頭筋(群)構造と刺激伝導系;日医大多摩永山病院・井川修」です。

※ 表紙だけ張り付けときます。ウェッブサイトからダウンロードできました。

2017_JPN_TherapeuticResearch;2017;38;867_表紙

解剖学+不整脈!

これは余談ですが、知識や考えを深めるには 「ちょっと違う領域との重なりの部分を勉強する」 のが重要だと思います。q(^-^)

で、井川先生の話をいろいろ紹介したいのですが、僕の理解ベースなので間違えている点があるかも、です。その程度の信頼性として読んでください。

最初は「僧帽弁乳頭筋の機能」。 実は僧帽弁乳頭筋は心室のどこよりも早く電気信号が伝わり興奮する、つまり「固くなる」とのこと。この「固くなる」ことが僧帽弁による血流コントロールに非常に深く関与している、とのことでした。だからペーシングでは僧帽弁機能が失われてると・・・

次にこの電気信号について、左室前枝・後枝そして moderator bandを介しての右室その通電速度は非常に速い、そしてそれらの血流は左室から直接供給されている、つまり冠動脈からの血流だけではない、とのこと。これはこの伝導路機能が失われないようにする合目的な環境、とのこと。

解剖を見ていて「テザリング」と言われているMRの原因がすべて左室腔拡大によるテザリングではないと思われる、とも言われていました。単純な位置・距離要素より「機能的」な部分の障害が強く関与しているのではないかと。。。 臨床の先生はちょっと心拡大していてMRがあると”安易に”テザリングとする傾向があるのではないか、と。。。

一番知りたかった「Ischemic MR」なんですが、1例(相当昔でしたが) LCX領域に高度狭窄があって初発症状が心不全だったので LCXのPCI中に経胸壁エコーをした症例があったので見てもらいました。その症例は明らかに後尖側の問題(であってるかな?)によるMRが血流遮断時に増加していて・・・ ただ心臓CTでMMARすると後乳頭筋群の血流支配は「MMAR的には」 RCAとLCXの二重支配のように見えて・・・ ここに関しては井川先生でも明確な回答は持ち合わせていない、とのことでした。

MR_Norm・Ballooning

結果的に「Ischemic MR」について心臓CTのMMARを使うことで予測ができるのではないか、という仮説については結論が得られませんでしたが、でもとても勉強になったし+すごく刺激的な時間でした。

井川先生、井川先生につなげてくれた高橋先生・黄先生、本当にありがとう!!!

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井川先生とのツーショットとフルメンバーショット。井川先生、僕より10歳年上に見えない!凄い若い!!!

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ご飯食べながらもこんな感じで熱く勉強。

こういう先生の話、みんなからも「聞きたい」という声が多かったら・・・ e-casebookのライブ配信で話してもらう、なんてのも「あり」?って思いました。希望があれば教えてください。

では〜

posted by vagabond at 16:02| 日記

2019年08月11日

お知らせと募集です! 20190914(土)- 15(日) PULS25にあと1名の空きがあります。

一つお知らせです。

ほぼ1ヶ月後の 20190914(土) - 0915(日)の1日半にモデルと動物を使ったPCIの基礎トレーニングを行う PULS25が開催されます。

応募時点で PCI経験数が50例以下(大体、でOKです)で上長の許可がもらえた若手ドクタが対象です。12名の受講者に対し最低4名の講師(中堅からベテラン、今バリバリPCIを行っているドクタ、に加えて僕)が対応します。

1日半のコースで、基本的なワイヤ・ガイドカテ操作を「1から」学んでもらいます。1日目は半日でトルカーの持ち方・Yコネの持ち方・ワイヤの動かし方・ガイドカテの動かし方、それらの操作における力学的な意味あい、について講義と実技をしてもらいます。 ※ 他にも座学はありますが エビデンス的な話は「皆無」です。とにかく手技が上手くなるためのコース、です。

2日目はフル1日で動物に対し1日目に行ったPCIの基本手技、さらにはできる限り応用手技まで・・・ 時間ギリギリまでハンズオンをしてもらいます。

参加費用は「5万円(当日現金支払い)」+交通・宿泊実費ですので安くはありませんが、これからPCIをしっかりと行いたい、という先生には「是非お薦め」のプログラムです。

あと1枠だけなので「よし参加しよう」という人は下記のメールアドレスに「お名前(フルネーム・読み方も)・施設名、をメールしてください。早い者勝ち、となっています。

連絡先:Satoshi_asai@terumo.co.jp

メールタイトルに「PULS25 参加希望」と書いて下さい。

我こそは、の先生からのメール、待ってます。 <(_ _)>

では〜

posted by vagabond at 16:20| 日記

2019年08月02日

前後しましたが・・・ 20190729(月)は岐阜ハートセンターでコイルハンズオンコース、しました!

先の投稿と前後しちゃいますが、今週月曜日(20190729)は「岐阜ハートセンター」で「コイルハンズオンコース」を行いました。少し前に神谷先生にハンズオンコースに参加してもらったのがきっかけ、でした。

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岐阜ハートセンター、初めて来ましたが綺麗な病院でした。

で、肝腎のコイルハンズオンコース、全部で20名ぐらいコメディカルスタッフにもコイル留置してもらって、でももの凄くスムーズに行きましたね〜〜〜

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松尾先生の頭の上に変な人が・・・(笑)

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松尾先生も参加+後でご飯も一緒に行きました。知ってる人は知ってると思うけど、松尾先生は「超面白い」んです。メールやメッセージの文章は堅いですが・・・(笑)

大久保先生・神谷先生・川瀬先生もいろいろありがとうございました! <(_ _)>

また機会があれば一緒に仕事しましょう!!!

では〜

posted by vagabond at 07:43| 日記

2019年08月01日

20190731: 筋書きのない勉強会、大成功!!!

中澤学先生との話から実現した「バックアップを深く考える勉強会」、伊苅先生にも参加してもらって+「筋書なし」という完全「でたとこ勝負」のガチ勉強会、本当に楽しかったです。

伊苅先生にもしばしばカットインしてもらい、勝手にセレクトしたパネリストの先生方もかなり積極的に発言してもらえ、現場としても盛り上がり+e-casebookのライブ配信で180名の人に見てもらえていました。会場が40人?もう少し?だったので全部で200名以上の方と「バックアップを考えてもらえる機会」をシェアできた+かなり深い話ができた、いや〜 本当に楽しかったです!!!

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ほぼほぼずーっと話していたので写真がないですが・・・ 一応伊苅先生とのツーショット・パネリストの先生たち+JWINCの重鎮ドクタ(参加してもらえてました)との写真、です。

バックアップに関するコメント・質問があれば FBレスポンス・直メール、待ってます!

では〜

posted by vagabond at 13:41| 日記

2019年07月27日

祝! 再来 連続100症例ワイヤ手技成功! 再度達成させてもらいました!!! パチパチパチ!!!

また「連続100CTO症例ワイヤ手技成功」を達成しました。これで2018年5月の覚醒以来、連続252症例で ワイヤ手技成功 251例、ワイヤ成功率は「99.6%」! ちょっと笑っちゃいますよね〜

連続100例ワイヤ成功の最後の2症例、厳しかったです。

99例目は1か月半前にサブで先端造影されてザクザクになっていた LADのリトライ。チャンネルが厳しくて「見えてるけどグニャグニャの右室枝から右室表面のチャンネル」を選ぶか「見えてないけどなんかありそう、でもその先のLADがまた閉塞してるかも、の中隔枝」を選ぶか・・・ 結局右室全面チャンネルをなんとか通して手技成功+治療成功。

100例目はRCAとLCXの double CTO、両方とも一度不成功のリトライ症例。RCAへのチャンネルはLAD治療後に育った「対角枝からの左室表面チャンネル」があったのでアンテ不通過後にすぐレトロでワイヤ・治療成功。そのままLCXに行って・・・ こちらは思ったより大変で、tapered entryだったからアンテ成功の可能性も残ってる?って思ってたけど、「不成功には理由がある」が正しくて OM12b分枝部手前が硬くて結局CP09使っても False(ほぼサブ確実)でレトロへ。チャンネルはさっき開けたRCAの末梢から左室表面チャンネルが OM12bにつながっていてワイヤはスムーズに通過、でもマイクロカテが不通過。アンカーでバックアップをとってマイクロカテ通過も予測通り結局は破れてて後でコイル、でした。で、OM12bまでは simple rCARTでワイヤ通過もそのdistalももう一つ閉塞。ここは分かってて、アンテでワイヤ通過するだろうと思ってたら・・・ 全然通らない。CP09が血管外に出るし、で3度目のレトロ。今度は左房枝からの左房表面チャンネルを通して、最終的には IVUS rCARTでLCXも完全に血行再建できた、でした。

ここまでやったので(?)、現地の先生から 「第2回連続100例ワイヤ手技成功」 を快く+心から祝ってもらえました。下はその写真。ケーキも用意してもらえてました。 <(_ _)>

※ 中国のケーキ、甘すぎず美味しかった!q(^-^)/

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連続成功の話をすると「症例選んでる?」とか言われることもありますが、最後の2症例を見てもらっても分かる通り、マジ All Comersなんですよ。 僕が適応ないとする症例は「左室を灌流していないRCAのCTO」「エコーで壁の菲薄化が明白(つまりペラペラ)でコラテが非常にpoor」だけ、です。海外でも「現地ドクタが重要と思う患者さんから」という選択基準でガチの治療をしてます。それでも今のCTOPCIはここまでの成功が達成できるってことです。

ここに至って、言いたいこと。前にも書いたかもしれまえんが・・・

「0.4 + 0.6*0.9 + 0.05 = 0.99」

です。

なんのこっちゃ? って感じですが(笑)、実はこの式が今の僕の成功率を示しています。

最初の「0.4」はアンテの成功。アンテは全例成功します。だってアンテで不成功だったら必ずレトロに移るから、です。で、僕の場合リトライも多いのでアンテ症例は全体の 40%、これはアンテだけ(レトロに行く前に)成功した、というか「成功させてもらった」数になります。

※ アンテって、結局「病変次第」が僕の結論です。もちろん「下手」はしないようにしますが、過大な期待は全く持たない、です。アンテでワイヤが通過したときは「あ、そういう病変だったんだ」「神様ありがどう」です。

次の 0.6が「レトロが残りの60%です」を意味して、そこで90%の成功を達成できたら 0.4 + 0.6*0.9 = 0.94 で症例選択なし・All Comersの症例で ほぼ95%成功ができる、ということになります。

レトロの成功は、ある程度以上のレベルになったら 「チャンネル成功」 と同値になります。

※ つまり CTOの distal endにワイヤとマイクロカテが進んだら全例成功、です。

チャンネル成功率をどうやって 90%にするか、ここに進歩があったと自分で思います。

その進歩は 「とにかく見えるチャンネルは全部試す」 「チャンネル破れてタンポになりそうと思ったら(というか タンポにならない、と言えないときは)即時にコイルでタンポを予防する」 「マイクロカテのチャンネル通過のためのバックアップが明確になって本当に最高のバックアップがとれるようになった」が大きいです。

チャンネル成功後に CTOワイヤリングがうまくいかないことがない、という点では 「Sumitsuji Snare」 「ショートGC作成」 「リバースドワイヤテクニック」が役に立ってます。こういう小さい・でも大事なテクも身につけておく必要がある、ですね。いつでも必要時に「はい!」ってすぐできることが大切です。

最後の 「+0.05」。 ここは今 「IVUS guide ReEntry」 に戻りました。少し前まで 「Stingray ADR」 がレトロ不成功後の最高オプション?とも思っていましたが・・・ 結局今は IVUS です。

※ これってちょっとまえに藤田勉先生に言われてた「先生ならレトロもなしで全部IVUSカイドで成功できるんじゃないの?」 という話に若干近づいている気が・・・ (笑)

※ もちろんレトロには論理的・原理的なアドバンテージがあるので「全部IVUS」にはならないと思っていますが。。。

ということが今回書きたかったことでした。

今回は「200例連続成功」を目指して頑張ります!!!

では〜

posted by vagabond at 08:55| 日記

2019年07月25日

これは面白い!はず・・・ !?

緊急告知?です。

結構バタバタで決まったライブ配信! 内容は、これは凄いと思います。僕と伊苅先生がバックアップに関して議論?深い追求?をする、という内容です。

一応、第一部・第二部ってなっていますが当日の進行は「完全に成り行き次第」です。

※ で、いいですよね? 伊苅先生・中澤学先生! (笑)

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今回のことの発端は 中澤学先生が「角辻先生のバックアップ理論、うちの伊苅先生と話してみんなでワイワイ議論するって面白くないですか?」って言ってもらったのがきっかけです。

少なくとも僕はそう記憶しています。(笑)

で、伊苅先生もOKしてくれて、その後なんと「e-casebookライブ配信」ということになりました。

e-casebookのライブ配信は基本ドクタ限定が多いのですが、今回は内容も考えて「e-casebook登録されている方全員が視聴可能」です。

カテーテルを作っているメーカさん、扱っているディーラさん、もちろんコメディカルスタッフ、ぜひ視聴して一緒にバックアップを考えてください。

※ もしe-casebookに登録していなかったらこの機会にまずは登録してください。

家・建物でも土台・基礎がしっかりしていないと地震の時にすぐ潰れちゃいます。カテでのバックアップは土台・基礎です。さらにいえば「バックアップを考える、土台・基礎」をしっかりしたい、が今回の勉強会の大きな目的でもあります。だから最初は「バックアップの定義づけ」から始めます。そこから始めて、実際の症例でのバックアップを考えていく、ね、考えただけでも楽しそうでしょ!(笑)

当日参加も可能(ですよね? ハート・オーガナイゼーションさん)と思われますが、事前に参加者の規模をある程度把握したいので「見ようかな?」と思った人は是非「事前塘路」してください。事前登録してもらったら事前質問ができるます。実際に個別の質問に合わせた内容にすることも十分「あり」です。

というわけで、とにかく多くの人の「参加」「視聴」待ってます。

バックアップを理解して 難易度の高いPCI治療を「安全・スムーズ」に完遂する! 是非!です。

では〜

posted by vagabond at 18:10| 日記

2019年07月24日

遺物回収:Sumitsuji Snare !!!

この間の症例: RCA CTOで泣き別れ。

レトロチャンネルを探して探して、ワイヤ不通過。

最終オプションのIVUS guided ReEntryに進んで・・・・ IVUSがなかなか奥に行かないからかなり押し込んだ後、「あれ?なんかマーカーが残ってる!」IVUSの先端の透明の部分が千切れて残ってしまいました。その時は千切れた部分の proximalはまだGC内だし、ワイヤも残ってるからGoose Neckですぐ回収と思ったら・・・ 海外で Goose Neckが15mmだけ。system的にも 7Fr GCに入らない・・・ バルーンでトラップして引いたらすぐに回収できる、と思ったらなんでかわからないけどGCを引いても先端造影マーカーは動かず。。。 もしかしたら Aorta内でループしていただけ??? でもこの時点では状況が把握できず、何だかわからないがこのタイミングで 23FのST上昇・血圧低下、これはRCAの血行再建を先行させなくちゃ、ということで 千切れたIVUSカテの先端を冠動脈に残しつつ IVUS guide ReEntryを行って、なんとか R4PDの DTL(Distal True Lumen)にcross。でも泣き別れで distal RCA PL方向にワイヤを進められず・・・ さらにCTOないが超典型の attenuationで balloon後に severe distal embolization・・・・

最終的には 今日の distal RCAの血行再建は諦めて R4PDにステント留置、distal emboli? 血腫?で R4 distalの flowは悪いが枝の血流は確保できて・・・ 最後に千切れたIVUS tipの回収へ。

この時点では 千切れたIVUSカテ先端は完全にAorta内にある状況。長い部分がどっかに引っかかってる(だからどっかに飛んで行っていない)けど、全く見えない。

こういう時は「安全にどこまでも大きくできる Sumitsuji Snare」!

一回で、とはいかず(当たり前!?)位置を変えて、方向を変えて、ってしてたら「捕まえた!」 でした。

Sumitsuji Snareを作る時間を含めて8分で回収成功! なかなかでした。

下の図で、スネアループの中に見える「点」が千切れたIVUSカテの先端のマーカ。それ以外の部分はどこにあるか、さっぱり分かりません。

20190723;1832_270;058_L38A24_Aorta^IVUScathTip SumitsujiSnare

でも諦めずにトライしていたら・・・ キャッチ!!! 無事回収できました。

20190723;1834_272;011_L38A24_Aorta^IVUScathTip SumitsujiSnare Pullback

回収した先端部分+Sumitsuji Snareの写真です。お見事!って自画自賛(笑)

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本当に大変な症例でしたがワイヤ手技は成功で、emboli + hematomaの影響が取れたらきれいに流れている可能性は十分「あり」って思います。

※ さいへいそくのかのうせいもありますが・・・ でもステントが DTLまで入っているから閉塞しても再治療の成功率は高く、最終的な慢性期の血流確保(これがPCIの目的)は達成できる可能性が大きいと思います。

皆さん、Sumitsuji Snare も自分のできることの一つにしておきましょう!

分からないことがあれば聞いてください。詳しく説明します。q(^-^)/

では〜

posted by vagabond at 18:55| 日記

2019年07月17日

本日19時から Live Lecture 「組織を勉強してCTOPCIワイヤリングがうまくなる」 します!

今日の19時から Live Lecture 「組織を勉強してCTOPCIワイヤリングがうまくなる」 を話します。

実際、この3年ぐらい CTOPCIのワイヤ成功率は 97-98% となっていて、直近の1年では220例の CTOPCIして、ワイヤが不通過は「1例だけ」です。ワイヤ成功率はなんと 99.5% !

その理由の一つが今日話しする「組織を考えたワイヤリング」です。

今日の話を聞いたからといって明日からワイヤ成功することは保証できませんが、僕が成功率をここまで上げれるようになった一つの基礎であることは間違いありません。

※ ほかの要素は「バックアップ」「IVUS guided ReEntry」かな・・・?

今日の話を覚えておいて、CTOPCIワイヤリングしてもらえたら僕が言いたいことが分かってもらえて、そうすると成功率も上がってくる、と思います。

時間が合う人は是非参加してください。インタラクティブなシステムにもなっていますのでレクチャーの途中で質問してもらえたら随時回答する予定です。待ってます!

では〜

参加は下記のリンクから。無料です!q(^-^)

https://www.e-casebook.com/live?v=52ca5fcc-722c-45e7-a63f-681bd055a22d

posted by vagabond at 11:58| 日記

2019年06月29日

コイルハンズオンコース:中国・Anfui編

コイルハンズオンコース、とうとう海外進出しました。

今日は朝から CTOPCIワークショップで2例施行後、夕方からコイルの講演とハンズオン、でした。国を問わず「心タンポナーデを作らない」を伝えたいと思います。

みんなメッチャ熱心でした!(笑)

開催場所は Anjui Province Hospital.

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CTOPCI終了後のコイルハンズオン。実際まずまずの確率で「実症例でのコイル使用」を見てもらう機会を作っていますが(もちろん意図はせず、です)、この日はコイル症例は「なし」でした。

で、ハンズオン。

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上の先生から若い先生まで熱心に練習してもらえました。

これで中国でも心タンポナーデが少し減るはず!です。(笑)

では〜

posted by vagabond at 11:41| 日記

2019年06月25日

G20・・・ 前の静けさ

しばらく国内・大阪にいましたが今日から出張です。

で・・・ 気づくと「G20」、調べると交通・空港セキュリティ、本番までまだ少し日があるものの「気をつけて」の情報が多かったのでいつもより早めに出発したら・・・

大丈夫でした。

高速(近畿道・阪和道)、空港内、チェックイン、セキュリティ、いつも通りでした。 若干警察官が目立ちましたが・・・ ぐらいでした。

でも明日からはもっと厳しくなるかも、なので利用される方はご注意を。 <(_ _)>

もう一つ今回の空港トピック、それは「顔認証」!!!

実は今回「新規パスポート」を使いました。これまで使っていたパスポート、増補済でしたが満杯になったので「新規」です。そうなると顔写真も「新しい顔」で・・・ 前回パスポートでは顔認証を連続失敗していましたが、今回ワクワク・ドキドキしながら試したら・・・ 「完璧!」

これでこれからは自信を持って「顔認証」に進めます。(笑)

では行ってきま〜す。

posted by vagabond at 08:36| 日記